patička

Příklad vyplněného dotazníku Test Dobrý Jazyk

DOTAZNÍK

Křestní jméno: Výška: cm
pohlaví:
E-mail: Váha: kg
Věk:

Hlavní potíže - zde podrobně a konkrétně popište to, co a jak dlouho vás trápí - spíše než lékařské diagnózy raději vaše subjektivní potíže a zdravotní problémy (případně je seřaďte i dle závažnosti):
1
2
3
4
5
Prodělané závažné nemoci a operace:

Užívané léky (v současnosti):

Alergie:

Foto jazyka




Poznámka: Součet velikosti všech fotek může být maximálně 16MB. Pokud vložíte větší objem fotek, tak fotky ani dotazník nebudou uloženy.

Otázky

Klikněte POUZE na potíže, kterými trpíte, intenzita je pak vyjádřena různou barvou.

1. Bolest

Postava
Postava
Postava
Bolesti hlavy
spánky čelo temeno zátylek za očima celá hlava
Lokalizace
spánky a po stranách hlavy
čelo
temeno
zátylek
za očima
celá hlava
Časové hledisko
ve dne
večer
počínající v noci
Modality
zlepšení pohybem
zlepšení jídlem
zhoršení v klidu
zhoršení vleže
zhoršení po jídle
Charakter bolesti
křečovitá na hlavě
pulzující bolest
tupá bolest s pocitem tíže
tupá bolest s pocitem tíže a motáním hlavy
intenzivní, lokalizovaná, bodavá, vrtavá bolest
tahavá bolest
intenzivní na čele
silná tupá bolest na čele
tupá bolest na temeni
mírná tupá na čele
bolest s pocitem prázdnoty
akutní bolest se ztuhlostí v zátylku
akutní silná bolest
akutní silná tupá bolest
rozpínavá na hlavě
Pocit hlavy na prasknutí, pnutí
velmi intenzivní, pulzující
méně intenzivní, tupý, jakoby hlava byla obalena a těžká
Pocit tíže hlavy
náhlý pocit těžké hlavy
silný pocit těžké hlavy s bolestmi a žízní
silný pocit těžké hlavy s lepkavou pachutí
silný pocit těžké hlavy s motáním hlavy
mírný pocit těžké hlavy
Pocit otupělosti v hlavě
pocit otupělosti v hlavě s bolestmi hlavy a žízní
pocit otupělosti v hlavě s lepkavou pachutí
silný pocit otupělosti v hlavě s motáním hlavy
Pocit horka v hlavě
pocit horka v hlavě
Bolení celého těla
Bolest kloubů
Bolest kloubů celého těla
Upřesnění povahy, oblasti a dalších faktorů ovlivňujících bolest
Oblast bolesti
lokalizovaná
cestující
Faktory ovlivňující bolest
tlakem zlepšení
tlakem zhoršení
teplem zlepšení
Časové hledisko
v noci
přerušovaná
nepřerušovaná
Pití a bolest
teplé nápoje zhoršují bolest
teplé nápoje zlepšují bolest
chladné nápoje zhoršují bolest
chladné nápoje zlepšují bolest

2. Jídlo a chuť

Bolest
Potíže s trávením
Pocity na břiše
Chuť k jídlu
Chuť v ústech (přetrvávájící)
ztráta chuti
hořká
hořká po ránu po probdělé noci
sladká (přetrvávající chuť, ne však chuť na sladké)
kyselo
slaná
štiplavá
lepkavá
Říhání
Pálení žáhy
Návrat kyselé nestrávené potravy
Nevolnost a zvracení

3. Žízeň a pití

4. Stolice a moč

Zácpa
akutní se žlutým povlakem jazyka
chronická u žen
zácpa se suchou stolicí
malá bobkovitá stolice, obtížně procházející
obtížně vytlačitelná stolice, která není suchá
zácpa s bolestí břicha, která ustoupí po vyprázdnění
zácpa s bolestí a pocitem nafouknutí břicha
zácpa s kolikovitou bolestí břicha
střídání zácpy a řídké stolice
častá, ale nikoliv řídká stolice
Řídká stolice nebo průjem
Barva stolice
Tvar stolice
Zápach stolice nebo zvuky v břiše
Bolest břicha
Výhřez konečníku
Barva moči
Krev v moči
Noční pomočování
Bolestivé močení

5. Únava

6. Hlava

7. Vlasy

8. Nos

9. Zuby

10. Ústa a dásně

11. Oči

Svědění očí
Slzení očí
Výtok z očí (žlutý nebo lepkavý)
Suché oči
Rozmazané vidění
Zarudlé oči
zarudlé oči
Oteklá oční víčka
Kmitání očí (nystagmus)
Pocit tlaku v očích
Šeroslepost
Šedý zákal (katarakta)
Zelený zákal (glaukom)
Mžitky před očima
Snížená ostrost zraku
Dalekozrakost
Krátkozrakost
Světloplachost
Pocit písku v očích

12. Uši

13. Krk

14. Kašel

15. Hrudník

16. Břicho

17. Ruce a nohy

18. Pocit chladu, horka a horečka

19. Spánek

Nespavost a obtížné usínání
nespavost a obtížné usínání
Divoké sny
Nadměrná spavost
Mluvení ze spánku
Chůze ve spánku
Chrápání

20. Kůže

21. Nehty

22. Pocení

23. Psychika a emoce

24. Sex - muži

25. Kouření

detail