pati�ka

Przykład wypełnionego kwestionariusza Test Dobrý Jazyk

KWESTIONARIUSZ

Imiê: Wysokoœæ: cm
p³eæ:
E-mail: Waga: kg
Wiek:

G³ówne problemy - proszê szczegó³owo i konkretnie opisaæ, co i jak d³ugo sprawia Panu/Pani trudnoœci - zamiast diagnoz medycznych proszê raczej opisaæ swoje subiektywne dolegliwoœci i problemy zdrowotne (ewentualnie proszê je uporz¹dkowaæ wed³ug stopnia wa¿noœci):
1
2
3
4
5
Przebyte powa¿ne choroby i operacje:

Stosowane leki (obecnie):

Alergie:

Zdjêcie jêzyka




Uwaga: £¹czna wielkoœæ wszystkich zdjêæ nie mo¿e przekraczaæ 16 MB. Jeœli dodasz wiêcej zdjêæ, ani zdjêcia, ani kwestionariusz nie zostan¹ zapisane.

Pytania

Kliknij TYLKO na dolegliwoœci, na które cierpisz, a intensywnoœæ jest wyra¿ona ró¿nymi kolorami.

1. Ból

Postava
Postava
Postava
Bóle g³owy
skronie czo³o czubek g³owy kark za oèima ca³a g³owa
Lokalizacja
skronie i boki g³owy
czo³o
czubek g³owy
kark
za oèima
ca³a g³owa
Perspektywa czasowa
w ci¹gu dnia
wieczorem
rozpoczynaj¹cy siê w nocy
Modalnoœci
poprawa poprzez ruch
poprawa poprzez jedzenie
pogorszenie w spokoju
pogorszenie w pozycji le¿¹cej
pogorszenie po jedzeniu
Charakter bólu
skurcz na g³owie
pulsuj¹cy ból
têpy ból z uczucie ciê¿koœci
têpy ból z uczucie ciê¿koœci i zawroty g³owy
intensywny, miejscowy, k³uj¹cy, wierc¹cy ból
ci¹g³y ból
intensywny na czole
silny têpy ból w czole
têpy ból w czubku g³owy
³agodny têpy ból w czole
ból z uczucie pustki
ostry ból z sztywnoœci¹ w karku
ostry silny ból
ostry, silny, têpy ból
rozpínavá na g³owie
Poczucie pêkania g³owy, napiêcie
bardzo intensywny, pulsuj¹cy
mniej intensywny, têpy, jakby g³owa by³a owiniêta i ciê¿ka
Ciê¿koœæ g³owy
nag³e uczucie ciê¿koœci g³owy
silne uczucie ciê¿koœci g³owy z bólami i pragnieniem
silne uczucie ciê¿koœci g³owy z lepkim posmakiem
silne uczucie ciê¿koœci g³owy z zawrotami g³owy
lekki uczucie ciê¿koœci g³owy
Uczucie otêpienia w g³owie
uczucie otêpienia w g³owie z bólem g³owy i pragnieniem
uczucie otêpienia w g³owie z lepkim posmakiem
silne uczucie otêpienia w g³owie z zawrotami g³owy
Uczucie gor¹ca w g³owie
uczucie gor¹ca w g³owie
Ból ca³ego cia³a
Ból stawów
Ból stawów ca³ego cia³a
Okreœlenie charakteru, obszaru i innych czynników wp³ywaj¹cych na ból
Obszar bólu
zlokalizowana
pasa¿erowie
Czynniki wp³ywaj¹ce na ból
popraw¹ ciœnienia
presj¹ pogorszenia
poprawa ciep³a
Perspektywa czasowa
v noc
przerywana
nieprzerwana
Picie i ból
ciep³e napoje nasilaj¹ ból
ciep³e napoje ³agodz¹ ból
zimne napoje nasilaj¹ ból
zimne napoje ³agodz¹ ból

2. Jedzenie i smak

Ból
Problemy z trawieniem
Uczucia w brzuchu
Apetyt na jedzenie
Smak w ustach (utrzymuj¹cy siê)
utrata smaku
gorzki
gorzki po poranku po nieprzespanej nocy
s³odki (trwa³y smak, ale nie apetyt na s³odycze)
kwas
s³ona
ostry
lepkavá
Odbijanie siê
Zgaga
Powrót kwaœnego, niestrawionego pokarmu
Nudnoœci i wymioty

3. Pragnienie i picie

4. Stolec i mocz

Zaparcie
ostry z ¿ó³tym nalotem na jêzyku
przewlek³a u kobiet
zaparcia z suchym stolcem
ma³e, bobkowate stolce, trudne do wydalenia
trudny do wypró¿nienia stolec, który nie jest suchy
zaparcie z ból brzucha, który ustêpuje po wypró¿nieniu
zaparcie z bólami i uczuciem wzdêcia brzucha
zaparcie z kolikovit¹ ból brzucha
naprzemienne zaparcia i luŸne stolce
czêste, ale nie rzadkie stolce
Rzadkie stolce lub biegunka
Kolor stolca
Kszta³t stolca
Nieprzyjemny zapach stolca lub odg³osy w jelitach
Ból brzucha
Wypadniêcie odbytnicy
Kolor moczu
Krew w moczu
Nocne moczenie siê
Bolesne oddawanie moczu

5. Zmêczenie

6. G³owa

7. W³osy

8. Nos

9. Zêby

10. Usta i dzi¹s³a

11. Oczy

Swêdzenie oczu
£zawienie oczu
Wydzielina z oczu (¿ó³ta lub lepka)
Suche oczy
NiewyraŸne widzenie
Zaczerwienione oczy
zaczerwienione oczy
Opuchniête powieki
Dr¿enie oczu (nystagmus)
Uczucie ucisku w oczach
Œlepota na œwiat³o
Zaæma (katarakta)
Zielona zaæma (jaskra)
Mgie³ka przed oczami
Zmniejszona ostroϾ widzenia
DalekowzrocznoϾ
Krótkowzrocznoœæ
Œwiat³owstrêt
Poczucie piasku w oczach

12. Uszy

13. Szyja

14. Kaszel

15. Klatka piersiowa

16. Brzuch

17. Rêce i nogi

18. Uczucie zimna, gor¹ca i gor¹czka

19. Sen

Bezsennoœæ i trudnoœci z zasypianiem
bezsennoœæ i trudnoœci z zasypianiem
Dzikie sny
Nadmierna sennoϾ
Mówienie przez sen
Lunatykowanie
Chrapanie

20. Skóra

21. Paznokcie

22. Pocení

23. Psychika i emocje

24. Seks – mê¿czyŸni

25. Palenie